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Mise en place de « coordonnateurs » sur l’ensemble du territoire

La grande difficulté réside dans la coordination des intervenants pour accompagner le parcours de vie des malades. Le Plan propose donc d’instituer un coordonnateur. Ce correspondant unique, responsable de la prise en charge globale, doit être l’interlocuteur direct de la personne et du médecin traitant. Sa mission, continue dans le temps, y compris lors des éventuels épisodes d’hospitalisation, doit s’exercer dans les deux champs sanitaire et social : évaluation et élaboration d’un projet individualisé, lien avec les différents intervenants et suivi de la réalisation des Actions réalisées.

Contexte

La complexité de la maladie d’Alzheimer mêlant problèmes comportementaux aux conséquences sociales parfois dramatiques et dépendance nécessite une meilleure articulation entre les professionnels de santé et les intervenants médico-sociaux afin de proposer au patient et à sa famille un parcours de soins adapté et efficace.

Mesures

Une fonction de coordonnateur sera créée sur la base des expériences de « case management » en cours, expériences qui seront complétées afin d’affiner les tâches des coordonnateurs, leur besoin en formation, ainsi que le profil et le nombre de personnes qu’ils sont susceptibles de prendre en charge.

La gestion du parcours de vie des personnes âgées dépendantes requiert un niveau de compétences techniques et organisationnelles de plus en plus élevé pour les soignants. Elle réclame aussi un temps d’organisation de plus en plus lourd. La création d’une compétence de coordonnateur reposant sur un c ?ur de métier comme infirmier ou assistante sociale constitue un besoin émergent, qui sera abordé dans le Plan Métiers du médico-social.

Le coordonnateur est « un chef d’orchestre » de la prise en charge médico-sociale et sanitaire, assurant la liaison entre les équipes et garantissant une véritable prise en charge multidisciplinaire adaptée à la situation de chacun.
Il interviendra dès le diagnostic, lorsque la personne malade sera adressée à un lieu unique par la consultation mémoire, le CMRR ou le médecin traitant. Il sera ensuite chargé de l’élaboration d’un plan de soins et d’accompagnement, et de veiller à faciliter sa mise en ?uvre, en apportant son expertise aux personnes malades et à leurs familles, dans les champ sanitaire et social, de manière continue dans le temps, y compris lors d’hospitalisations. Il est joignable via les MAIA, au travers du numéro unique.
Il participe à l’évaluation des besoins, planifie les services, fait le lien avec les intervenants, notamment le médecin traitant qui a un rôle médical crucial dans le suivi, et assure un suivi de la réalisation des services planifiés. En effet, le médecin traitant est garant de la qualité et de la continuité des soins pour les patients car il connaît la personne et son environnement. Il sera donc, en lien avec le patient et les aidants, le référent direct du coordonnateur pour tous les aspects concernant la prise en charge sanitaire.
Par ailleurs, en lien avec les services d’aide à domicile, le coordonnateur veille à la qualité de la prise en charge à domicile ; il accompagne les aidants, en les orientant vers des structures de soutien et en étudiant avec eux les solutions de répit et d’hébergement temporaire, afin de prévenir les situations de crise ; il organise une meilleure fluidité entre prise en charge à domicile et institutionnalisation ; en lien avec les pouvoirs publics, les CCASS, les équipes APA, il aide à la constitution des dossiers pour les aides sociales ; il oriente vers un soutien juridique (tutelle, ?),etc.

En termes de formation initiale, il peut s’agir d’infirmières coordonnatrices de service de soins à domicile, de responsables de service d’Aide à domicile, de personnel de CLIC ou d’équipe médico-sociale de l’APA, de travailleurs sociaux, d’acteurs des réseaux de santé, d’infirmières libérales. Une formation spécifique sera mise en place dès 2009, dans le cadre du Plan métiers.
L’employeur des coordonnateurs sera la MAIA.

Les expérimentations en cours seront poursuivies et complétées en 2008, afin de commencer les actions de formation dès 2009 et de parvenir à l’objectif de 1000 coordonnateurs répartis sur tout le territoire en 2012, présents dans les MAIA. Cette première estimation des besoins sera affinée et pourra être renforcée par la suite.

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